IGZ is bezorgd over veiligheid ziekenhuizen

Het ziekenhuis keek onvoldoende naar de risico’s, bijvoorbeeld toen het aftakkingen voor extra perslucht-aftappunten aanbracht. Zo ontstond het gevaar voor insnijding van de zuurstofslang. Dit bracht onverantwoorde risico’s met zich mee. De inspectie trof in alle anesthesiezuilen tekenen van slecht onderhoud aan: lekkende slangaansluitingen, beschadigde slangen, loszittende elektriciteitsdraden en brandbaar stof en vuil.

Door deze slechte technische staat was de kans op een zuurstofbrand in dit ziekenhuis onverantwoord groot. Dit staat in het rapport ‘Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006’ dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg vandaag in een persconferentie heeft gepresenteerd. Bij de brand in ‘OK 8’ kwam een 69-jarige patiënte om het leven als gevolg van een brand.

Zuurstoflekkage, brand en overlijden vermijdbaar
Een anesthesiezuil is een koppelstation voor medische gassen, perslucht, elektriciteit en afzuiging van vocht en gassen. De inspectie concludeert dat de zuurstoflekkage te voorkomen was geweest door zorgvuldig beheer van de anesthesiezuil.

De brand en het overlijden van een patiënte in de operatiekamer waren daarmee te voorkomen geweest. Door de felheid van deze zuurstofbrand kon de patiënte helaas niet worden gered: individuele medewerkers en artsen op de operatiekamers en de bedrijfshulpverlening treft dan ook geen blaam.

Ziekenhuis onvoldoende voorbereid op calamiteiten
Uit het rapport blijkt dat er mogelijk een groot aantal slachtoffers te betreuren was geweest, als niet twee personeelsleden naar eigen inzicht snel en effectief hadden ingegrepen. Een OK-assistent deed de deur van de OK-ruimte dicht en een technisch medewerker sloot de zuurstofleiding af, waardoor de brand zich niet kon uitbreiden.

De evacuatie van niet-zelfredzame patiënten was niet goed geregeld. Het ziekenhuisgebouw voldeed wel aan de brandveiligheidsvoorschriften, maar de vluchtroute voor patiënten die verdoofd of onder narcose waren was onbekend en niet aangegeven. De vluchtroute over de brandtrappen is geschikt voor lopend personeel, maar onbruikbaar voor bedlegerige patiënten. De medewerkers op operatiekamer 8 waren nooit voorbereid op calamiteiten en het evacueren van patiënten.

Inspectie volgt ziekenhuis intensief
Bij de hier gebleken lacunes in het beheer van medische apparatuur en de onvoldoende voorbereiding op calamiteiten is er geen sprake van voldoende voorwaarden voor “verantwoorde zorg�. Daarom volgt de inspectie dit ziekenhuis intensief totdat het bestuur zijn verantwoordelijkheid waarmaakt en in het gehele ziekenhuis zorgt voor een sluitend kwaliteit/veiligheidsysteem rond de patiëntenzorg en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur.

Zorgen om veiligheid andere ziekenhuizen
Hoewel deze brand in het Almelose ziekenhuis uniek en hopelijk eenmalig is, vreest de inspectie dat ook andere Nederlandse ziekenhuizen hun kwaliteitsborging van medische apparatuur niet op orde hebben, met mogelijk gevaarlijke situaties voor patiënten en medewerkers tot gevolg. Daarom moeten alle Nederlandse ziekenhuizen van deze calamiteit leren.

Nieuw landelijk onderzoek
De inspectie stelt landelijk onderzoek in bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en het aantoonbaar functioneren van een sluitend kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische apparatuur die daarbij gebruikt wordt.

De inspectie vraagt alle ziekenhuizen om binnen drie maanden te rapporteren over kritisch zelfonderzoek naar tekortkomingen in de kwaliteitsborging van medische apparatuur, de voorbereiding op calamiteiten en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur. Daarbij dienen ziekenhuizen ook een plan van aanpak opstellen om eventuele lacunes op te vullen.

De inspectie toetst de resultaten hiervan eind 2008 in het landelijk onderzoek naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in alle ziekenhuizen.

In 2002 en 2005 publiceerde de inspectie al eerdere steekproefsgewijze onderzoeken naar de kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Ook toen bleek dat daaraan vaak te veel ontbrak. Met dit nieuwe onderzoek dwingt de IGZ álle ziekenhuizen de patiëntveiligheid, waaronder het onderhoud van medische apparatuur en de brandveiligheid, systematisch te beoordelen en waar nodig snel te verbeteren.

OM gaat niet vervolgen
Het Openbaar Ministerie (OM) Almelo gaat niet over tot vervolging naar aanleiding van de brand in het Twenteborg ziekenhuis in Almelo op 28 september 2006.

Uit onderzoek is gebleken dat er een groot aantal onvolkomenheden was met betrekking tot onderhoud en vervanging van de apparatuur in kwestie en de controle hierop in de lijnverantwoordelijkheid. Conclusie uit zowel het tactisch als het technisch onderzoek is echter dat er geen eenduidige brandoorzaak kon worden vastgesteld.

Strafrechtelijk gezien is er daarom geen sprake van verwijtbare schuld naar personen of rechtspersonen. Vervolging zal daarom niet plaatsvinden.
De politie Twente heeft onderzoek gedaan onder leiding van het OM in nauwe samenspraak met de Inspectie voor de Gezondheids Zorg (IGZ). De vraagstelling bij dit onderzoek was of er met betrekking tot de brand en het overlijden sprake is geweest van enig strafbaar feit. Daarbij is gekeken naar zowel natuurlijke personen als rechtspersonen.

Naast tactisch onderzoek heeft ook technisch onderzoek naar de mogelijke brandoorzaak plaatsgevonden. Dat laatste onderzoek heeft langere tijd in beslag genomen. Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) werd door het OM belast met het onderzoek van de afgebrande apparatuur en van de eveneens in beslag genomen apparatuur uit de overige operatiekamers.

In september 2007 is het resultaat van verder onderzoek beschikbaar gekomen. Bestudering ervan leidde tot een nadere vraagstelling aan het NFI. Uiteindelijk was het resultaat van dit aanvullend onderzoek beschikbaar in februari 2008.