IGZ start tuchtzaak als Twentse neuroloog niet stopt

Het onderzoek dat door de commissie onder voorzitterschap van prof. dr. W. Lemstra is uitgevoerd naar de voormalige neurologiepraktijk van dr. E. Jansen in ziekenhuis Medisch Spectrum Twente te Enschede, is afgerond. Het rapport is vandaag, 1 september 2009, uitgebracht aan de Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente. Het rapport is voorzien van een reeks conclusies en aanbevelingen.

De IGZ heeft zich afgevraagd of deze situatie voorkomen had kunnen worden en wat haar rol hierin was. De IGZ komt tot de conclusie dat - met de kennis van nu over de patiëntenschade — ze indertijd tot een andere inschatting van de ernst van de situatie zouden zijn gekomen.

Beperkte kennis
De kennis van de IGZ van toen was echter zeer beperkt. Interne partijen binnen het ziekenhuis, zoals de collega-artsen van de neuroloog, maar ook het stafbestuur en de Raad van Bestuur, hebben hun verantwoordelijkheid onvoldoende genomen om op tijd het disfunctioneren van deze arts aan te pakken en de IGZ te informeren.

Dit terwijl zij meer informatie hadden over het disfunctioneren van de neuroloog. De inspectie heeft - omdat zij geen aanwijzingen had voor medisch-inhoudelijk disfunctioneren - vragen gesteld, maar geen nader onderzoek ingesteld. De IGZ vertrouwde op de Raad van Bestuur, die meermaals verzekerde dat de kwaliteit van zorg niet in het geding was.

Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd was. Het systeem dat de kwaliteit van zorg moet borgen heeft onvoldoende gefunctioneerd. De IGZ is een lerende organisatie en ontwikkelt zich al enige jaren van een traditionele toezichthouder naar een moderne handhavingsorganisatie.

De IGZ heeft acties ondernomen om haar werkwijze verder te verbeteren, onder meer door intern onderzoek te doen naar het handelen van de IGZ bij gebeurtenissen rond de neuroloog, advies te vragen aan professor Legemaate en op basis daarvan toekomstgerichte maatregelen te nemen. De IGZ neemt de aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen op te stellen voor het eerder herkennen van disfunctioneren.

Alsnog optreden IGZ tegen de neuroloog?
De inspectie heeft het onderzoek van de Commissie Lemstra afgewacht. Op basis van de nieuwe feiten in dit rapport, komt de IGZ tot de conclusie dat het onverantwoord is dat deze neuroloog nog ooit zijn beroep uitoefent. Als het daarvoor nodig is dat de inspectie een tuchtzaak aanspant, dan zal zij dat zeker doen. Overigens loopt er op dit moment een gerechtelijk vooronderzoek door het Openbaar Ministerie, waar de IGZ uiteraard zo nodig aan meewerkt.

Invoeren voorlopige voorziening bij de tuchtrechter
Inmiddels heeft de minister, op basis van het advies van professor Legemaate, besloten dat het mogelijk wordt dat een tuchtrechter een arts al tijdelijk schorst bij het indienen van een tuchtklacht. Dit moet nog wettelijk geregeld worden. Op dit moment kan een arts pas geschorst worden als de tuchtrechter daadwerkelijk een uitspraak heeft gedaan, waarbij de schorsing als maatregel aan de arts wordt opgelegd.