De baby overleed op 7 mei 2009 in het VUMC na de bevalling in het Westfriesgasthuis in Hoorn. De IGZ concludeert in het onderzoek dat de zorg aan moeder en kind, niet verantwoord is geweest. Gezien de ernst gaat de inspectie het handelen van twee bij de bevalling betrokken zorgverleners voorleggen aan de tuchtrechter.
Met name communicatiestoornissen en onduidelijkheden in samenwerking en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de klinisch verloskundige en de gynaecoloog hebben bijgedragen aan de verdrietige uitkomst. Zowel het handelen van individuele professionals als het functioneren van de organisatie waren daar debet aan.
Het was de zorgverleners bekend dat de moeder eerder een moeizame bevalling had gehad. Ondanks deze kennis, werden bij de tweede bevalling van de moeder afspraken niet nagekomen en leverden de hulpverleners naar oordeel van de IGZ onverantwoorde zorg.
De afdeling verloskunde van het Westfriesgasthuis heeft drie maanden geleden een aantal maatregelen genomen om de zorg op niveau te brengen. Fred Plukker, interim-voorzitter van de Raad van Bestuur: "Dat was een heel tragische gebeurtenis. Die heeft ertoe geleid dat we een aantal maatregelen hebben genomen, waarover de Inspectie tevreden is. Voorop staat dat alle patiënten in dit ziekenhuis kunnen rekenen op verantwoorde zorg, ook op de afdeling verloskunde. Daar blijven we dag en nacht aan werken."
Eerder genomen maatregelen
Afgelopen zomer is een flink aantal maatregelen genomen op de afdeling verloskunde. Zo is er nu drie keer per dag een overdracht van informatie over de patiënten tussen artsen, verloskundigen en verpleegkundigen. Dat is terug te lezen in het medisch dossier van de patiënt. Knelpunten op de afdeling worden voortaan direct gemeld aan de Raad van Bestuur en in heldere werkafspraken zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden duidelijk vastgelegd.
Gynaecologen in het Westfriesgasthuis zien voortaan álle patiënten die tijdens hun zwangerschap een verhoogd risico hebben op complicaties. Daarnaast is prof. dr. H.W. Bruinse sinds augustus op voordracht van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) als onafhankelijk begeleider van de betrokken afdeling actief.
Na de berichtgeving over het overlijden van de baby in mei hebben andere ouders zich ook bij de inspectie gemeld. Het rapport meldt daarover letterlijk: “De meldingen, die naar aanleiding van deze casus zijn binnengekomen, zijn alle beoordeeld door de inspectie op de noodzaak of onmiddellijk aanvullende maatregelen opgelegd dienden te worden door de Raad van Bestuur binnen het toetsingskader. Dit was niet noodzakelijk. Een aparte rapportage met de uitkomsten van het onderzoek naar deze meldingen volgt.”
Fred Plukker: "Hoe triest het overlijden van de baby ook is, de indruk dat zwangeren in het Westfriesgasthuis onvoldoende zorg krijgen is onterecht. Deze gebeurtenis heeft ertoe geleid dat nadrukkelijk de punten op de i zijn gezet. Ik ben nog maar kort interim-voorzitter maar heb al wel kunnen vaststellen dat iedereen die ik ontmoet in dit ziekenhuis, niet alleen op de afdeling verloskunde, optimaal is gemotiveerd om de beste zorg te bieden."
De IGZ heeft vertrouwen in de maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen om verantwoorde zorg te bieden.
