De inspectie concludeert dat de hoofdconducteur van de vertrekkende trein ten onrechte de vertrekprocedure heeft ingezet. De machinist heeft vervolgens het seinbeeld niet gecontroleerd en is vertrokken.
Hierop nadert de vertrekkende trein een tegemoetkomende reizigertrein op hetzelfde spoor. De treindienstleider neemt het onterechte vertrek waar en plaatst meerdere alarmoproepen. Beide treinen komen op circa 120 meter van elkaar tot stilstand.
NS eerder gewaarschuwd
Naar aanleiding van de zijdelingse aanrijding op 11 oktober 2008 te Gouda tussen een intercity en een Thalys heeft de inspectie, NS Reizigers erop gewezen dat meerdere malen per jaar een trein voorbij een rood sein rijdt doordat de hoofdconducteur ten onrechte de vertrekprocedure start.
NS Reizigers ‘te passief’
NS Reizigers heeft daarop verschillende maatregelen toegezegd om dit probleem op te lossen. De inspectie constateert dat NS Reizigers niet alle toegezegde maatregelen heeft genomen. De inspectie is van mening dat de houding van NS Reizigers te passief is geweest ten aanzien van het veiliger maken van het vertrekproces.
Bestuursrechtelijke maatregelen tegen NS
De inspectie neemt bestuursrechtelijke maatregelen tegen NS Reizigers. Daarnaast vraagt de inspectie van NS Reizigers een concreet plan om de voorgestelde maatregelen alsnog te implementeren. Ook vraagt de inspectie aan NS Reizigers om een risico inventarisatie en evaluatie uit te voeren op de huidige en een mogelijk andere vertrekprocessen.
dinsdag, 1. maart 2011 - 18:30
Fouten bij vertrekprocedure oorzaak bijna botsing reizigerstreinen
Amersfoort
De bijna botsing tussen twee reizigerstreinen op 23 juni 2010 bij Amersfoort is het gevolg van een opeenvolging van onjuiste handelingen door de hoofdconducteur en machinist van de vertrekkende trein op station Amersfoort. Dit blijkt uit dinsdag gepubliceerd onderzoek van de Inspectie Verkeer en Waterstaat.
Provincie:
Tag(s):