woensdag, 21. december 2011 - 15:32

Schiphol moet maatregelen nemen tegen fout taxiënde piloot

Schiphol

Luchthaven Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland moeten berekend zijn op fouten die piloten kunnen maken tijdens het taxiën. Dat staat in het rapport ‘Start vanaf taxibaan’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid woensdag heeft gepubliceerd.

Op 10 februari 2010 steeg Boeing 737 PH-BDP van KLM in het donker op vanaf een taxibaan in plaats van de startbaan. De piloten hebben tijdens het taxiën het zicht op hun positie op de luchthaven verloren en de luchtverkeersleiding heeft de start vanaf de taxibaan te laat gesignaleerd.

Dergelijke fouten moeten zoveel mogelijk worden uitgesloten door risico’s van het taxiën bij de start- en landingsbanen in kaart te brengen en maatregelen te nemen.

De bemanning van de Boeing 737 maakte zich op 10 februari 2010 op om rond 20.20 uur naar Warschau in Polen vliegen. Het was donker en sneeuwde die avond. De piloten kregen de opdracht naar startbaan 36C te rijden, ook wel de Zwanenburgerbaan genoemd. Naast deze startbaan liggen twee taxibanen: Alfa en Bravo.

Het toestel moest via taxibaan Alfa naar de startbaan rijden en zou daarbij taxibaan Bravo oversteken. Door een combinatie van omstandigheden heeft de cockpitbemanning taxibaan Bravo aangezien voor startbaan en is vanaf deze taxibaan opgestegen.

Een start vanaf een taxibaan is een ernstig incident dat grote veiligheidsrisico’s met zich brengt. Als het opstijgende vliegtuig in botsing komt met een ander object op de taxibaan, kunnen de gevolgen zeer ernstig zijn.

De luchtverkeersleiding heeft tijdens het taxiën voorgesteld een andere toerit (entry W8) tot de startbaan te benutten. De piloten hebben deze wijziging tijdens het taxiën in de vluchtcomputer doorgevoerd. De gezagvoerder werd afgeleid doordat een toestel voor hem verkeerd reed.

De piloten lieten achterwege gebruik maken van een taxikaart (plattegrond) van de luchthaven, hoewel dat wel is voorgeschreven. Zij veronderstelden de luchthaven voldoende goed te kennen. De piloten vergisten zich en reden taxibaan Bravo op, in plaats van die over te steken.

De bemanning ontving van de luchtverkeersleider toestemming om op te stijgen voordat het toestel zich daadwerkelijk op de voorziene startbaan bevond. Hierdoor merkte de luchtverkeersleiding de foutieve start pas op toen het toestel vanaf de taxibaan opsteeg. Op dat moment naderde een toestel van Royal Air Maroc taxibaan Bravo en was circa 30 seconden verwijderd van het deel van de taxibaan waar de PH-BDP opsteeg.

De taxibanen Alfa en Bravo zijn voorzien van groene middenverlichting. Echter, de groene middenverlichting ontbreekt op toerit (entry W8) naar de startbaan. Dit heeft een rol gespeeld bij de vergissing van de bemanning om de verkeerde route te volgen. Er zijn verschillende factore n bekend, die bijdragen aan een zogeheten ‘runway confusion’ in het donker. Indien de risico’s van het taxiverkeer waren geïnventariseerd, had dat kunnen leiden tot een ander gebruik van de taxibanen en was het incident op 10 februari 2010 mogelijk voorkomen.

Aanbevelingen
Amsterdam Airport Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland moeten in kaart brengen wat de risico’s zijn voor taxiënd verkeer nabij start- en landingsbanen en de uitkomsten daarvan leidend laten zijn in het handelen van beide organisaties.

Tenzij de risico-inventarisatie een andere uitkomst geeft, zou Amsterdam Airport Schiphol het verlichtingssysteem zo moeten aanpassen, dat aan de luchtverkeersleiding alleen taxibanen beschikbaar worden gesteld die zijn voorzien van groene middenverlichting voor alleen de te volgen route.

Zolang de risico-inventarisatie niet is uitgevoerd en de uitkomsten niet zijn geïmplementeerd, dient Luchtverkeersleiding Nederland toeritten zonder groene middenverlichting in het donker niet meer te gebruiken als tijdens het taxiën daarvoor een taxibaan moet worden overgestoken.

Om de beschikbaarheid van data voor incidenten- en ongevallenonderzoek beter te waarborgen, beveelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid de European Aviation Safety Agency en de Federal Aviation Administration aan de minimale opnametijd van de cockpit voice recorder te vergroten.
Provincie:
Tag(s):