De man kreeg opdracht om een vloeistofpomp met een gasbrander te ontdooien. De lekbak die hier onder stond vatte vlam door het vuur van de gasbrander. De medewerker probeerde met een hoge druk spuit de brand te blussen, maar dat leverde alleen een vonkenregen op. De brand kon niet met water worden gedoofd omdat de watertoevoer was afgesloten.
De medewerker meldde het incident een dag na de fatale brand, maar kreeg van de directie opdracht om zijn mond hierover te houden.
