Inspectie Jeugdzorg stelt onderzoek in na dood peuter

Melding overlijden peuter
Begin 2011 ontvingen de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg bericht van het overlijden van een 3-jarige peuter.
Sinds 2007 was sprake van (afwisselende) bemoeienis van verschillende instanties, waaronder Bureau jeugdzorg, de Stichting Stade, de huisarts en de huisartsenpost. Daarnaast vond tweemaal een raadsonderzoek plaats.

De Inspectie Jeugdzorg heeft het handelen van de betrokken instellingen onderzocht via onderzoek bij BJZ Utrecht, Stichting Stade en de Raad. De Inspectie voor de Gezondheidszorg deed onderzoek naar het handelen van de Jeugdgezondheidszorg, de huisartsenpost en de huisarts.

Na afloop van het onderzoek hebben de inspecties vertegenwoordigers van voornoemde instellingen uitgenodigd voor een ‘leerbijeenkomst’ en met hen gesproken over de dieperliggende oorzaken van zaken die niet goed zijn gegaan in de samenwerking bij de zorg voor de peuter.

De inspecties hebben zich hierbij geconcentreerd op de gebeurtenissen voorafgaand aan het incident. De huisartsenpost nam daarom geen deel aan deze ‘leerbijeenkomst’. De resultaten van de bijeenkomst hebben bijgedragen aan de aanbevelingen van de inspecties.

Oordeel
De Inspectie Jeugdzorg is van oordeel dat na de afwijzing van de verlenging van uithuisplaatsing het handelen van BJZ t.a.v. de veiligheid van de peuter voldoende was, maar dat na afwijzing van de verlenging van de ondertoezichtstelling het handelen van BJZ matig was;dat BJZ, afdeling AMK de risico’s die de peuter liep onvoldoende in beeld had.

‘JGZ had matig zicht op de veiligheid van de peuter en de informatie die de JGZ deelde was onvoldoende in lijn met de zorgen die zij had over de veiligheid van de peuter in het gezin’, concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Aanbevelingen
De inspecties hebben de betrokken instellingen aanbevelingen gedaan ter verbetering van de kwaliteit. Zij verwachten van de instellingen dat zij verbeterplannen opstellen met concrete maatregelen. De inspecties zullen deze plannen beoordelen en vervolgens de invoering van de maatregelen in de praktijk toetsen.