Daarbij wijst de Onderzoeksraad op het gevaar dat de spoorveiligheid onbedoeld te weinig aandacht kan krijgen als het onderhoud zich te eenzijdig richt op het tegengaan van treindienstverstoringen.
De ontsporing
De intercity ontspoorde toen deze, kort na vertrek van station Hilversum, over een wissel reed. Nadat het eerste deel van de trein op het wissel rechtdoor was gereden, werd het achterste deel van de trein plotseling naar het naastgelegen spoor geleid en daardoor ontspoorde de trein. Een tegemoet rijdende trein kon op tijd tot stilstand worden gebracht, waardoor een botsing werd voorkomen. Omdat het bezwijken van een wissel in een grootschalig ongeval kan uitmonden, is de Onderzoeksraad een onderzoek gestart.
Defect wissel
De ontsporing is veroorzaakt door een vermoeiingsbreuk in een klein onderdeel (ring) van het wissel. Door de breuk ontstond er tijdens de treinpassage een verkeerde wisselstand. De vermoeiingsbreuk kon ontstaan doordat de ring tijdens het fabricageproces slecht was afgewerkt en doordat het wissel in slechte staat verkeerde. Het wissel was op onderdelen dermate versleten, dat de wielen van passerende treinen regelmatig de wisseltong schampten; het 'aanrijden van de tong'. De gebroken ring was niet berekend op de extra krachten die met deze aanrijdingen gepaard gaan. Het schampen van de tong bleek ook bij andere wissels in Nederland voor te komen.
Onderhoud en kennisdeling
Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat ProRail het tegengaan van tongaanrijdingen niet afdwong in de onderhoudsvoorschriften aan de onderhoudsaannemers. Bovendien was ProRail niet op de hoogte van de slijtage aan het wissel. Daardoor kon het gebeuren dat een druk bereden wissel onveilig was, zonder dat dit werd opgemerkt en aangepakt, aldus de Onderzoeksraad.