Zo komt uit het onderzoek naar voren dat voor de schietoefening een ongeschikt, niet gekeurd schiethuis werd gebruikt. En werd een instructeur in opleiding gevraagd om een gevechtsschietoefening te begeleiden zonder persoonlijke begeleiding tijdens de uitvoering, zonder gekwalificeerde instructeurs, zonder toezicht, zonder lesmateriaal en zonder adequate veiligheidsanalyse.
Fatale oefening
Op 22 maart 2016 oefende het Korps Commandotroepen van de Koninklijke Landmacht in een schiethuis van de Politieacademie in Ossendrecht. Tijdens de oefening schoten de cursisten met scherp en werd een instructeur in opleiding dodelijk getroffen. Bij de gevechtsschietoefening, die onderdeel uitmaakt van de contraterreuropleiding, werd een instructeur in opleiding meerdere malen geraakt toen een deelnemer op een doel vuurde. De instructeur bevond zich op het fatale moment in de gang, achter een dunne, niet kogelstoppende wand. Hij had vanaf die plek geen zicht op de deelnemers aan de oefening die zich door de vertrekken van het schiethuis verplaatsten. Een andere aanwezige instructeur die de oefening vanaf een balustrade bekeek, had vanuit zijn positie geen zicht op de instructeur in opleiding. De instructeur in opleiding begeleidde dit type oefening als onderdeel van zijn eigen opleiding tot contraterreurinstructeur. Hij deed dit voor de eerste keer, maar kreeg op de dag van het ongeluk geen persoonlijke begeleiding. De betrokken instructeurs beschikten geen van allen over de benodigde aanvullende kwalificaties om een gevechtsschietoefening te leiden.
Opeenstapeling tekortkomingen
Al in 2014 is binnen Defensie al geconstateerd dat voorschriften voor het gebruik en de constructie van schiethuizen ontbreken. Wel is er een verplichting om schietbanen voor gebruik te laten keuren door de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen. Deze keuring heeft echter niet plaatsgevonden. Indien dit wel was gebeurd, was het schiethuis afgekeurd voor trainingen met scherpe munitie.
Voor de contraterreuropleiding is nergens omschreven hoe oefeningen moeten worden ingericht en met welke risico’s rekening gehouden moet worden. Hoewel de instructeurs naar beste kunnen een afweging maakten van de risico’s, heeft ook de voorgeschreven veiligheidsanalyse door een veiligheidskundige niet plaatsgevonden. Geen van de leidinggevenden binnen Defensie greep in en ondanks al deze tekortkomingen gingen de contraterreuropleidingen onveranderd en onverminderd door.