Constructiefout oorzaak van bezwijken trap

De commissie heeft in opdracht van het college van burgemeester en wethouders van Utrecht de feiten rond het ongeluk onderzocht. Doel was een oordeel te kunnen geven over het handelen van de gemeente en aanbevelingen te doen voor de toekomst. De commissie heeft zich, onder meer op basis van een uitvoerig dossieronderzoek, de resultaten van tientallen gevoerde gesprekken en (technisch)onderzoek door derden, een oordeel gevormd. De belangrijkste bevinding is, dat het ongeval te wijten is aan een constructiefout.
Het is een private persoon geweest die in 1985 de bouwvergunning heeft aangevraagd en opdracht heeft gegeven om de trap te maken. De gemeente heeft bij de beoordeling en verlening ervan, vooral gelet op de inpassing van de trap in de monumentale omgeving. De commissie stelt in haar rapport vast, dat ten onrechte noch door de afdeling constructiecontrole, noch door de buitendienst is gekeken naar de constructie. Daarna was de ontwerpfout via het normale toezicht niet meer zichtbaar.

Er zijn verschillende factoren aan te wijzen, waarop de trap niet eerder is bezweken, maar dit juist gebeurde tijdens het slotconcert van de Muzikale botenparade. De trap was op dat moment niet buitenproportioneel belast. De commissie concludeert, dat overbelasting dan ook geen cruciale rol speelt. De op dat moment meer dan toegenomen normale belasting van de trap en het eventueel dansen daarop speelt wel mede een rol bij het moment van het daadwerkelijk bezwijken. Ook de onderhoudstoestand van de trap heeft geen rol gespeeld bij het ongeval. Er was geen sprake van achterstallig onderhoud of een slechte technische staat. De eerder opgeworpen vraag wie nu de eigenaar van de trap was en wie onderhoudsplichtig, was daarom uiteindelijk niet van groot belang.

Bij de behandeling van het verzoek tot afgifte van een evenementenvergunning voor de botenparade 2006 lag de nadruk terecht op het voorkomen van teveel bezoekers op de pontons en de kade. Het voorschrift in de vergunning, om dit te reguleren bij twee toegangen, was juist. Aan de vergunningverlening lag echter geen bredere risicoanalyse ten grondslag. De trap werd niet als een risicofactor beschouwd, hoewel zo'n brede risicoanalyse de constructiefout ook niet aan het licht gebracht zou hebben.

De commissie beveelt aan, dat de gemeenteraad van Utrecht een Nota Evenementenveiligheidsbeleid vaststelt, waarin de veiligheidsaspecten van evenementen een onderscheiden plaats krijgen, als onderdeel van het integrale veiligheidsbeleid van de gemeente. De verantwoordelijkheidsverdeling voor de Muzikale botenparade en het slotconcert was ondoorzichtig te noemen. De organisatie van het programma was in handen van anderen dan de Stichting Zomer in Utrecht, aan wie de evenementenvergunning was verleend. De onderlinge verantwoordelijkheden waren niet steeds duidelijk vastgelegd, zoals bijvoorbeeld op het gebied van de veiligheid. De commissie heeft in haar rapport geen uitspraken gedaan over schuld in juridische zin of aansprakelijkheid.

In het algemeen was na het ongeval sprake van een snelle en adequate hulpverlening, en was de algemene voorlichting eveneens van goede kwaliteit. De nazorg kwam moeilijk op gang, mede omdat bij betrokkenen onduidelijkheid bestond over de verdeling van taken.

Door de hulpverlening werd meerdere keren geïmproviseerd zonder dat deze daardoor werd bemoeilijkt. Improvisatie is bij een ongeval van enige omvang noodzakelijk. Uit het behoorlijk functioneren van de hulpverlening kan in dit geval niet worden afgeleid dat de hulpverlening ook bij een onverhoopt meer gecompliceerde crisis behoorlijk zal zijn. Daarvoor is het nodig dat binnen de gemeentelijke organisatie meer duidelijkheid gaat bestaan over de betekenis van het crisisbeheersingsplan voor de verschillende diensten en afdelingen.