IGZ:Ziekenhuis Bernhoven was slordig

Daarnaast ontvingen met name de endoscopieassistenten geen goede training. Door een apparaat eerst goed te testen kunnen de risico’s in kaart worden gebracht. Dit gebeurde in het ziekenhuis niet. De IGZ concludeert in het gepubliceerde rapport dat het ziekenhuis niet beschikte over een geborgd kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van endoscopen. Het incident was vermijdbaar geweest.

Het incident zorgde vorig jaar voor veel onrust bij patiënten van het Ziekenhuis Bernhoven. Zo’n vijfhonderd patiënten die onderzocht werden met de scopen werden opgeroepen om zich te laten testen op onder meer HIV en Hepatitis. Niemand is besmet geraakt.

Geen controle alarmsignaal
Omdat het personeel dacht dat de wasmachine bij een losgeschoten slang een alarmsignaal zou geven – wat in werkelijkheid niet zo was - ging men er van uit dat het wel goed zat en werd achteraf niet gecontroleerd of alles nog wel in orde was. Het ziekenhuis had onder meer voorafgaand aan de ingebruikneming moeten testen of het apparaat wel de veronderstelde alarmeringsfunctie had.

Fabrikant ook in gebreke
Maar ook de fabrikant (Steris) en wederverkoper (Sanamij) van de apparatuur bleven in gebreke, zo concludeert de IGZ. De fabrikant leverde geen wettelijk verplichte Nederlandse gebruiksaanwijzing bij de apparatuur. De wederverkoper voldeed niet aan deze wettelijke eis door bij aflevering eveneens na te laten voor een duidelijke Nederlandse gebruiksaanwijzing te zorgen.

Bij de implementatie van de nieuwe desinfectoren werd de deskundig expert van het ziekenhuis nauwelijks geraadpleegd. Opmerkelijk genoeg verving het ziekenhuis, zonder overleg en op eigen gezag, een slangetje in het apparaat. Toen er iets niet goed leek te gaan met het apparaat werd de dienst Hygiëne & Infectiepreventie van het ziekenhuis te laat ingeschakeld.

Inmiddels is er in het Ziekenhuis Bernhoven een nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur aangetreden. De nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur heeft te kennen gegeven aan de maatregelen gehoor te geven. De IGZ heeft er alle vertrouwen het Ziekenhuis Bernhoven de vereiste maatregelen zal uitvoeren.

Zo zal het ziekenhuis zorgen dat het kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van scopen steeds ‘up to date’ en verantwoord is. Er zullen voldoende werkinstructies worden gegeven en er zal volledig gebruik worden gemaakt van de technisch expert bij ingebruikname van scopenreinigers.

Voor de fabrikant geldt dat een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing moet worden meegeleverd. Daarin moet staan dat na afloop van het proces gecontroleerd moet worden of alle koppelingen nog wel vastzitten. De wederverkoper moet er goed op letten dat er ook daadwerkelijk een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing wordt bijgeleverd.