Geen vervolging voor overlijden 'pannenkoekenman'

De 56-jarige bewoner van De Valkenier had slikproblemen en mocht alleen onder begeleiding eten. Op de bewuste dag, 18 juli 2009, heeft een flexmedewerkster hem voor een andere bewoner aangezien, hem een ongemalen pannenkoek gegeven en hem zonder begeleiding laten eten. De man heeft zich vervolgens verslikt. Hij is daarop overgebracht naar een ziekenhuis waar hij de volgende dag, op 19 juli 2009, is overleden.

Naar aanleiding van dit incident zijn er twee onderzoeken ingesteld, een door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en een door het OM. Volgens de inspectie heeft de calamiteit kunnen ontstaan door een ‘opeenstapeling van organisatorische gebreken’. De inspectie heeft aanbevelingen ter verbetering gedaan en stelt vast dat deze zijn doorgevoerd. Hierdoor kan een vergelijkbaar incident in de toekomst worden voorkomen, zo stelt de inspectie.

Het onderzoek van het OM heeft zich gericht op de mogelijke verwijtbaarheid van twee individuele medewerkers van De Valkenier en de Raad van Bestuur van Abrona, waar de instelling onderdeel van uit maakt. Het OM heeft de strafzaken tegen de twee individuele medewerkers al eerder geseponeerd. Hun was geen persoonlijk strafrechtelijk verwijt te maken ten aanzien van dit overlijden.

Het OM onderschrijft verder wel de conclusie van de inspectie dat er sprake was van een opeenstapeling van organisatorische gebreken. Het OM concludeert echter ook dat er niet een zodanig causaal verband is vast te stellen tussen deze gebreken en het overlijden van de 56-jarige man dat vervolging voor enig strafbaar feit mogelijk is. De Raad van Bestuur van Abrona is zodoende geen strafbaar verwijt te maken. De zaak tegen deze rechtspersoon is daarom nu ook alsnog geseponeerd.