OVV:Brandveiligheid in zorginstellingen moet beter

In maart 2011 kwamen drie patiënten om het leven bij een brand in psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest. Uit het onderzoek naar deze brand blijkt dat zorginstellingen met hun brandveiligheidsmaatregelen te weinig rekening houden met de verminderde zelfredzaamheid van de patiënten. Dit leidt ertoe dat zij in de praktijk niet goed zijn voorbereid op een eventuele brand.

Verminderde zelfredzaamheid
Zorginstellingen zijn vooral gericht op het voldoen aan de wet- en regelgeving waar het gaat om brandveiligheid en houden te weinig rekening met de verminderde zelfredzaamheid van hun patiënten.

Het volgen van de brandveiligheidseisen uit de wet- en regelgeving ontslaat de zorginstellingen echter niet van hun verantwoordelijkheid de veiligheid van gebouwen, bewoners en personeel zorgvuldig te analyseren en te beoordelen.

‘niet-bedgebonden’
Zo zegt de wettelijke kwalificatie ‘niet-bedgebonden’ weinig over het daadwerkelijke vermogen van bewoners om zichzelf in veiligheid te brengen. Sommige psychiatrische patiënten zijn bijvoorbeeld niet-bedgebonden, maar zien bij een brand soms de ernst van de situatie niet in en weigeren het brandende pand te verlaten.

Dit speelde een belangrijke rol bij de brand die op 12 maart 2011 woedde bij GGZ-instelling Rivierduinen in Oegstgeest. Bij deze brand kwamen drie bewoners om het leven. Sinds de fatale brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost in 2005 heeft de overheid veel aandacht besteed aan de brandveiligheid in instellingen waar mensen verblijven die kwetsbaar of verminderd zelfredzaam zijn.

De Onderzoeksraad vindt het mede daarom verontrustend dat de brand in Rivierduinen zo kon escaleren, temeer omdat deze instelling aan de vereisten in de wet- en regelgeving voldeed en een actief brandveiligheidsbeleid voerde. Gezien de ernstige gevolgen van de brand bij Rivierduinen is de Onderzoeksraad voor Veiligheid in maart 2011 een onderzoek gestart.

Het blijkt dat GGZ-instelling Rivierduinen haar brandveiligheidsmaatregelen, met betrekking tot gebouw, organisatie, techniek en inventaris, niet in samenhang heeft beoordeeld en deze maatregelen bovendien niet heeft afgestemd op de mate van zelfredzaamheid van de patiënten.

Uit het onderzoek komt naar voren dat de instelling weliswaar aan de wet- en regelgeving voldeed, maar desondanks niet voldoende voorbereid was op een brand. Zo onderschatte de instelling het effect van de beperkte mate van zelfredzaamheid van haar patiënten op een evacuatie.

Bedrijfshulpverleners werden tijdens de brand bijvoorbeeld geconfronteerd met patiënten die niet wilden meewerken aan hun evacuatie. Ondanks het beleid van de instelling om met brandvertragende matrassen te werken, bleek de kamer waar de brand ontstond niet voorzien te zijn van een brandvertragend matras waardoor de brand kon escaleren. Toen na een poging om de brand te bestrijden de deur van de kamer waar de brand woedde bleef openstaan, werd deze deur niet automatisch gesloten door het ontbreken van een systeem daarvoor.

Het gebruik van brandvertragende matrassen en zelfsluitende deuren is niet wettelijk verplicht, maar had de gevolgen van de brand bij Rivierduinen kunnen beperken. Rivierduinen had bovendien te hoge verwachtingen van de zorgverleners met een BHV-taak bij de beheersing van de brand.

Zorgwekkend
De Onderzoeksraad vindt het zorgwekkend dat de rijksinspecties in december 2011 concludeerden dat de brandveiligheid wettelijk gezien bij het merendeel van de zorginstellingen niet op orde is. Brandveiligheid in zorginstellingen vormt nog altijd een structureel veiligheidsprobleem.

De Onderzoeksraad vindt het ook verontrustend dat in de gesprekken die de Raad met instellingen voert, bestuurders vaak zonder onderbouwing verwijzen naar de belangenafweging tussen het investeren in veiligheid en het investeren in de kwaliteit van zorg en leefbaarheid. Goede zorg is in de ogen van de Onderzoeksraad ook veilige zorg.

Aanbevelingen
Om een fatale afloop van een brand zoals bij Rivierduinen te voorkomen, moeten zorginstellingen de brandveiligheidsmaatregelen beter afstemmen op de mate van zelfredzaamheid van hun patiënten. Bovendien moeten de instellingen zorgen dat alle brandveiligheidsmaatregelen op elkaar zijn afgestemd.

Te vaak kijken verschillende afdelingen naar onderdelen van brandveiligheid, zoals de brandveiligheid van het gebouw, de training en opleiding van het personeel, technische installaties zoals brandmeldsystemen en bijvoorbeeld het gebruik van brandwerende materialen. De brancheorganisaties moeten stimuleren dat deze maatregelen binnen de zorginstellingen periodiek en systematisch op elkaar worden afgestemd.

Bovendien moeten de brancheorganisaties het voortouw nemen bij de definitie van het begrip ‘zelfredzaamheid’, zodat alle zorginstellingen dat begrip op dezelfde wijze kunnen gebruiken in hun brandveiligheidsbeleid. De ministers van BZK, SZW, IenM en VWS en de VNG moeten zorgen voor meer samenhang in het beleid en toezicht op brandveiligheid.

De branche moet door hen worden gestimuleerd om de risico’s die verbonden zijn aan de mate van zelfredzaamheid van patiënten/bewoners, te vertalen naar concreet te nemen maatregelen in het brandveiligheidsbeleid. De aanpak moet vervolgens in 2015 worden geëvalueerd.