Beter onderzoek naar risico's
Met name bij het doorvoeren van wijzigingen in productieprocessen, installaties en van grondstoffen moet het bedrijf beter onderzoek doen naar eventuele nieuwe risico’s die hierbij ontstaan. Shell bleek in het onderzochte voorval van 3 juni 2014 niet bedacht op de chemische reactie die uiteindelijk leidde tot ontploffing. Hierdoor waren medewerkers niet in staat om tijdig in te grijpen.
Risicovolle Brzo-bedrijven zoals Shell, moeten alle mogelijke maatregelen treffen om de veiligheid te waarborgen. Met name van een bedrijf als Shell dat zich profileert als voorloper op het gebied van veiligheid en ook als zodanig bekend staat bij de toezichthouders, verwacht de Raad een kritische blik op de eigen processen en veiligheidsprocedures.
Hierbij is een scherpe toezichthouder die doorvraagt noodzakelijk. Een cruciaal punt bij het waarborgen van veiligheid is het doen van onderzoek naar gevaren; zeker bij het doorvoeren van wijzigingen in productieprocessen, installaties en van grondstoffen.
De Onderzoeksraad is verbaasd dat bij Shell Moerdijk de interne procedures niet goed zijn opgevolgd, er onvoldoende lessen zijn getrokken uit eerdere incidenten en signalen binnen de eigen organisatie en onjuiste aannames zijn gemaakt over basale chemische reacties.
Volgens de Raad heeft Shell de hoge verwachtingen over veiligheidsbeheersing binnen het bedrijf dan ook niet waargemaakt. Ook toezichthouders hadden kritischer kunnen zijn op de invulling van het veiligheidsbeleid bij Shell.